国内@HM常见的美眼手术之重睑俗称双眼皮

　　重睑俗称“双眼皮”，是在睁眼状态下形成的位于眉、眼之间的皮肤皱褶线，起着修饰眼形的作用，使眼睛更富于情感的表达和明眸的显露，增添了美感，因而受到广泛的欢迎，是目前国内@HM常见的美容手术之一。

 

　　单睑，俗称“单眼皮”。从生理角度上来看，亦属正常。并非所有的单睑都需要做手术矫正，有些单眼皮的人五官搭配协调，反而给人以文静、端庄的美感，与重睑相比毫不逊色，往往另有一番风采与美丽。
 

　　重睑的形成受种族、性别和遗传因素的影响，一般自出生就已形成，而部分学龄前儿童上睑皮下脂肪层较厚，致使重睑未能表现出来，随年龄增长，脂肪减少，重睑显露。有些儿童脂肪增加，长大后又可表现为单睑。据调查，亚洲人群患单睑的比率要高于欧洲人，所以目前在我国开展@HM多的美容手术要数重睑成形术。每年数以万计的手术中．不乏非常成功的，但也并非没有失误，一旦出现失败．有的可作修复术，有的却不能修复，造成终生的遗憾，所以一定要术前了解手术的全过程，可以采取哪些预防和弥补措施，避免带来不可挽回的损失。

　　一、重睑的解剖
　　(一)重睑的形态
　　重睑的形态因人而异，重睑皱襞有深浅、宽窄、长短以及走行的不同。重睑的分型目前尚无统一的标准，@HM常用的分类方法分为平行型、开扇型和新月型。
　　(1)平行型：上睑皱襞与睑缘平行，内、中、外侧重睑高度大致相同。
　　(2)开扇型：上睑皱襞自内眦开始向外上逐渐离开睑缘，呈扇状，也称广尾型。
　　(3)新月型：上睑皱襞在内、外侧较低，中间较高，形同弯月。
 

 

　　(二)重睑的形成机制
　　目前重睑形成的理论有两种学说，一般认为重睑的形成是由于上睑提肌腱膜除附着于睑板上缘外，有部分纤维穿过眶隔和眼轮匝肌，附着在重睑皱褶处的上睑皮肤，当上睑提肌收缩时将睑板上提，睁眼时在该部位形成重睑。陈志等利用电镜观察切开法重睑成形时切取的标本，发现重睑者上睑提肌腱膜除附着于睑板上缘外，确实有部分纤维穿过眼轮匝肌与重睑皱褶处的上睑皮肤相连。但国内外其他学者通过组织切片和电镜观察没有发现重睑者上睑提肌有肌纤维分布到上睑皮肤。二是认为单睑者的睑板前脂肪等软组织增多，妨碍了重睑的形成。
 

　　文爱克认为国人重睑的形成还存在着下列因素：
　　(1)上睑皮肤分为两个部分，一是重睑皱褶以上的眶部，皮肤较厚较硬；二是位于皱褶和睑缘之间的睑板部分，其皮肤薄且软。两者问厚度与硬度的不同，使上睑皮肤在睁眼时皱褶处加深表现为重睑。
　　(2)上睑的眼轮匝肌也可分为两部分：
　　皱褶以上的部分称为眶部，肌肉发达、较厚；皱褶以下的部分称为睑板前部，肌肉薄而不发达，睁眼时两部分肌肉的交界处出现重睑。如果两部分都很发达，两部分之间无明显的交界，则重睑不出现。
　　(3)眶隔脂肪多，越过睑板上缘下垂到睑板前面．则重睑无法出现。
　　在临床上用切开法实行重睑成形术时，剪去睑板前一条眼轮匝肌后，嘱患者睁眼观察，虽然皮肤尚未与睑板固定，重睑即已形成。据此有人认为眼轮匝肌眶部与睑板前部厚薄的明显差异，是国人重睑形成的真正原因。
 

　　除去上述临床现象外，实践中仔细观察发现单睑者睑板上缘都有隐约的一条皮肤褶皱线，沿此线设计重睑线，手术后比较自然。因此我们认为在睑板上缘处有一自然的分界线，睑板前组织肥厚是妨碍重睑形成的主要原因。眼轮匝肌只是其中的一部分原因，睑板前脂肪、眶隔脂肪增多等原因均成为单睑的原因之一。
 

　　一般来讲，眼睛的美学考虑有以下几点：眼睛在面部的位置，大小比例恰到好处，上眼皮的形态良好，眼裂高度适中，外眼角略高于内眼角，上睑睫毛上翘。

　　二、东方人眼睑的特征
　　东方人与西方人眼部在解剖结构上存在一定的差异。东方人的眼睑和眼球部分突出眼眶前缘，额部与眼睑在同一平面上，额肌的力量比较容易传递到上眼睑。
 

 

　　东方人种眼眶上缘与眼球的距离窄小，上眼提肌的功能不能将全部的上睑牵引到眼窝内。对单睑只能将眼睑后叶上提，前叶仍留在眼窝外面。对于重睑者，则将重睑部位的前后叶一并上提，重睑上方部位的前叶留在眼窝外面，眼睑前叶的上提往往借助于额肌的力量，同时将眉毛上抬。
 

　　额肌和上睑提肌一样分别接受两侧的神经支配，一般情况下双侧协调运动，经过一定的训练，左右两侧可以单独活动。
 

　　西方高加索人种解剖结构上表现为眼睑位于眼窝内，眼眶与眼球间距离宽大，上睑提肌的收缩将眼睑全部牵拉进眼窝内，睁眼时可以几乎不需要额肌力量的参加。

　　三、术前准备
　　(一)重睑术中遵守的几个原则：
　　(1)宁窄勿宽，手术不强调矫枉过正有医师过分强调手术的远期效果，有意识的将重睑做的宽一些，但实践中发现大部分患者非常重视手术后的即时效果，即使短时间的矫枉过正也容易导致患者对医师的诋毁甚至不必要的纠纷，而大部分患者可以接受较窄的重睑或内双，因此我们在手术中不强调矫枉过正。
 

 

　　(2)额部两侧“抬头纹”明显，过分倚赖额肌睁眼的患者，应检测上睑提肌功能．术前按压两眉毛上方．进行睁眼训练．术后保持下颌后缩，睁大眼睛，有利于重睑皱襞的自然形成。
 

　　(3)选择合适、创伤小的手术方法，使患者早日恢复日常工作。重睑的方法有切开法、埋线法、小切口重睑术等方法，根据患者的情况合理选择。现在，除去需要切除上睑皮肤的患者外，我们已基本不用全切开法。
 

　　(4)重视无创操作在重睑术中有着重要意义。新富等率先将显微外科技术应用于重睑成形术，所有的手术操作均在显微镜下进行。林茂昌等也强调眼部手术的精细操作，将“金眼科”称为“精眼科”。

　　(二)术前检查
　　1．眼部检查
　　检查患者的眼眶上缘、下缘、外侧缘和内侧缘，确定眶窝的大小。有些患者，要求手术使其眼睛变大，重睑成形术的确可以使眼裂高度、睫毛显露长度及睫毛上翘角度有显著性增大，从而增加眼睛的美感。但也受到眶骨的状况所限，对于那些眼球和眼窝都小的人，不可能有重大变动。
 

 

　　2．面部检查
　　做完眼部检查，还须对患者整个面部进行检查，根据不同的脸形画出和谐的重睑。
 

　　重睑的设计必须在睁眼动态下参照眉眼的结构参数，以美学比例关系设计重睑，使重睑和眉眼三者适配成一个和谐的整体。
 

　　有学者提出重睑术的眉眼一体动态黄金分割设计方法，在睁眼动态下，以眉下缘为起点，该眼的下睑缘为止点。定义为眉眼距总长线段；其中，眉下缘至重睑皱褶为短段。重睑皱褶至下睑缘为长段。使短段：长段：2：3，以符合黄金比例分割率，取得睁眼动态下重睑与眉眼的比例美感。但临床上未普遍应用。
 

　　术前检查应包括额部、眉毛、上下眼睑、颧部及眼球几个部分。上睑下垂或眉毛下垂患者睁眼时额肌代偿性过度收缩，额部皱纹明显。部分上睑臃肿的单睑者，睁眼方式不良，过度依赖额肌功能，额部皱纹也明显增多，此类患者需要术前训练睁眼方式。方法是患者端坐，挺胸，下颌后缩，眼睛下视，用手指按压眉部，向上睁眼，如此反复练习。
 

　　就诊时用拇指和食指上推额部显示手术效果者，多伴有眉毛下垂，有时需要同时进行眉毛上提和上睑整形手术。额部光滑，不能上抬眉毛者常常为面神经额支瘫痪患者。
 

　　经常挤眼睛者常伴有眼轮匝肌肥厚。有时需要去除部分肥厚的肌肉。

　　3．全身检查
　　应注意询问病史，做必要的心肺、血压、血常规检查，以排除患者有严重的心血管系统疾病、糖尿病、凝血机制方面的缺陷等慢性疾病。
 

 

　　4．术前谈话
　　以了解患者对手术的要求和讲清有关注意事项。
 

　　了解患者的心理状态，要求重睑成形术的动机，对手术的要求是否合理，通过手术能否达到患者的要求。要和患者取得基本一致的意见。向患者讲清有关手术注意事项，告诉患者手术方法，术后能达到的疗效，可能出现的并发症，手术的近期效果和远期效果等。术前要签同意书，逐项写出术中可能发生的问题，以及解决问题的对策和术后效果的估计。
 

　　5．术前照像
　　术前照像对于重睑手术来说很重要，用以作术前后对比，正确反映手术疗效。也为医疗纠纷发生时提供证据。

 

　　(三)适应证
　　重睑术可以增加眼部的立体感，使眼睛看起来大而有神。一般来说，凡是身体健康、精神正常、主动要求手术而无禁忌证的单睑者，都可施行重睑成形术。但是也不是所有的人都适合做重睑手术。
 

　　1．下列几种情况适合做重睑手术
　　(1)眼裂较长，眼皮较薄，鼻梁较高的单睑者。
　　(2)单眼皮伴有臃肿的上睑，俗称水泡眼。
　　(3)单眼皮伴有先天性内眦赘皮。
　　(4)重睑不显著或时显时无者。
　　(5)左右两侧眼睑不完全一致，一侧双一侧单，需要矫正者。
　　(6)眼睑皮肤松弛，伴单睑者。
　　(7)单眼皮伴轻度上睑内翻倒睫者。
　　(8)轻度上睑下垂，提上睑肌的肌力在10mm以上者。
 

 

　　2．下列几种情况不适合做重睑手术：
　　(1)眼睛小且眼睑裂小于正常(28mm)者，做出的重睑会使睑裂中部变宽明显，给人以圆形发愣的感觉。
　　(2)瘢痕体质者不宜手术，手术后伤口或刀口处产生增生性瘢痕，表面凹凸不平。
　　(3)患有眼部疾病，如先天弱视、慢性结膜炎、红眼病、急性感染等眼科疾病的患者，不宜施行手术，术后易引起伤口感染，难以愈合。
　　(4)面神经异常者，面神经瘫痪且不能闭眼者，不应做重睑术。
　　(5)因各种原因而有眼球突出的人，眼裂已经较大，再做重睑术，会使眼裂更大，显然不合适。
　　(6)患者的亲人不同意施行手术者。
　　(7)患有出血性疾病者。
　　(8)精神失常者。
　　(9)要求不合实际者。
 

　　(四)术前设计
　　患者取坐位，平视，与眼睑水平位手持镜子，共同参与重睑设计。让患者微微闭眼，同时用手指将上睑皮肤轻轻向上牵拉，然后再用一探针在画线处将皮肤向上挑起，形成上睑皱褶，让患者睁眼观察重睑形态，向内侧和外侧移动探针，观察重睑形态的变化，特别注意内眦部重睑起始处的形态变化，确定手术切口的部位。患者表示满意后，画线标志，以备手术。
　　切口离睑缘的高度依据患者希望重睑的宽度，并参考眉毛下缘到睑缘的距离而定，一般为6-7mm。实际操作过程中，嘱患者微闭双眼，向上轻拉上睑皮肤，可见到一隐约的自然弧线，在此弧线上中央稍偏内侧定位，除特殊要求外，能够满足大多数患者的需要。

 

 

　　四、手术方法
　　(一)中、小切口重睑成形术
　　部分切开重睑成形术系将重睑线部分切开，与睑板固定，从而形成重睑。依据切口的长度可分为小切口(5～6mm)和中切口(10～15mm)重睑术，其形成机制为一方面切除睑板前部分眼轮匝肌和睑板前软组织，使上睑皮肤贴伏于睑板，另一方面上睑皮肤与睑板缝合，由上睑提肌的收缩，带动睑板和上睑皮肤形成重睑皱襞，重睑线系自固定点处自然向两端延伸而成。中、小切口重睑术兼具全切开法和埋线法的优点，适合于除需要上睑皮肤切除外的各种重睑术。

 

　　小切口成形术切口短，创伤小，但有容易形成内双、重睑外侧重睑线不够长的缺点，为此，我们将切口延长至15mm左右，克服了小切口手术的缺点。
 

　　1．切口设计确定小切口的部位在眼睑的中央、稍偏内侧或偏外侧。切口偏外侧形成的重睑易成内双，过于靠内侧可形成“三角眼”，平行形重睑需要作内侧和中央部两个小切口。切口的长度依据上睑臃肿程度，是否去除部分眶隔脂肪在10～15mm范围内变化。
 

　　2．手术操作用加入少许肾上腺素的利多卡因注射局部浸润麻醉。沿切口标志线作10-15mm长的切口，用小剪刀剪除切口内眼轮匝肌。应注意避免将切口上唇的眼轮匝肌牵拉到切口内剪除，否则轻则重睑较术前设计加宽，重则形成多重睑。去除睑板前软组织和部分切口下唇肌肉组织，彻底显露切口内睑板组织。上睑臃肿、脂肪组织较多的患者，切口向外侧延长，切除眼轮匝肌后，打开眶隔，将疝出的部分外侧眶隔脂肪剪除，眶隔筋膜不予修补。由于随着年龄的增长，内侧眶隔脂肪组织逐渐萎缩，因此，严禁切除内侧眶隔脂肪组织。在切口正中及其两侧用6-O尼龙线缝合切口下唇、睑板上缘及切口上唇。切口处涂少许金霉素眼膏，不用敷料包扎，压迫半小时即可。
 

　　3．术后经过术后肿胀轻微．不切除眶隔脂肪组织者手术当日可恢复日常工作。手术后上睑有明显的向上牵拉感，一般在1周内慢慢适应。术后5天拆线，3个月内渐趋自然稳定。
 

　　4．中、小切口重睑术的特点
　　(1)小切口重睑术术后肿胀轻微，恢复快。重睑术后上睑的肿胀可由手术创伤，静脉回流障碍和淋巴回流障碍三部分原因造．成。小切口重睑术和全切开法相比手术创伤小，反应性肿胀轻微．同时切口短，保留了上睑大部分的静脉回流和淋巴回流。手术后不需要包扎，患者可以一个人接受治疗，较快的恢复日常工作。
 

　　(2)全切开法重睑形态的形成取决于上睑皮肤固定于睑板的位置和手术切口的形状，术后一定时间内重睑显得生硬，不够自然。小切口重睑术的重睑线系自固定点处自然向两端延伸而成．因而形成的重睑弧度流畅，自然美观。
 

　　(3)小切口重睑术适用于广尾形重睑的形成，对平行形重睑需要2点或3点切开。
 

　　(4)切口的定位直接影响小切口重睑的形态。黄金点定位是一种有效的方法，能够满足大多数人的需要，但不适用于所有患者。我们主张患者参与重睑形态的设计，灵活定位，并根据上睑臃肿程度。是否去除眶隔脂肪适当延长切口的长度。一般情况下，单一小切口位置偏外易形成内双，靠近内眦部易形成“三角眼”。
 

　　(5)对伴有内眦赘皮的患者，小切口重睑术后，内眦赘皮一过性加深，但随访3个月后，内眦赘皮恢复到原有形态。因而，术前患者可以接受的轻度内眦赘皮不影响小切口重睑术的应用。对严重内眦赘皮的患者，重睑术中或分期手术治疗。

　　5．小切口重睑术的扩展应用根据患告的要求及上睑厚度，重睑形成的难易，是否去除眶隔脂肪可以将小切口的长度延长到lOmm；小切口可以位于眼睑的内侧和中央，中央和外侧2点切开；或者内侧，中央和外侧3点切开，可以取得和全切开法同样的效果。另外，小切口方法对外眦部轻度下垂以及不完全重睑的矫正也非常有效。
 

 

　　(二)埋线法
　　适合于年轻人，上睑皮下组织较薄．眶隔脂肪不突出者：而对上睑皮肤较紧张或眶隔脂肪过度充盈者应同时作眶隔脂肪摘除术，否则术后则多不满意，重睑沟往往较浅而且容易消失。该法手术操作简单，患者痛苦小，术后肿胀较轻，对工作、生活影响不大。勿需包扎和拆线，恢复快，一般术后1-2周就恢复得比较自然。手术一旦效果不理想，也能用切开法来进行矫正。术后不留瘢痕。适用于瘢痕体质者。缺点是部分人重睑成形后只能维持2～5年。一部分人术后在闭眼时可见眼睑埋线处形成高出皮肤的小硬结；还有少数患者有可能对埋线排异。
 

　　埋线法：包括连续埋线法(非全层和全层)与间断埋线法(非全层和全层)。
　　(1)非全层间断缝合埋线法：如切开法设计重睑线，在画好的重睑线上，定a、b、c、d、e、f六点，每组间距3-4mm，于3组定点皮下浸润麻醉，结膜腔内垫角膜护板，用尖刀在a、c、e切出1mm横切口，用6-0尼龙线穿中等粗三角针，先由c点垂直进针，针尖在睑板层或提上睑肌腱膜深面行走，至皮肤d点出针，再由d点进入皮下至c点出针，打结，结扎不可过紧、过松，使皮肤略下凹陷或皱缩即可，依法缝合a-b、e-f。线结退回至皮下深埋，外涂眼膏，不必包扎。
 

　　(2)全层间断：操作同上，还需经结膜外．行睑板上缘结膜下浸润麻醉。缝合时，作上睑全层贯穿间断褥式缝合。
 

　　(3)非全层连续埋线法：定点、麻醉、垫角膜护板同非全层间断缝合埋线法．仅作a点或f点l-2mm小切口，可由a点或f点进针，作往返连续缝合．共穿过真皮下及睑板上睑提肌腱膜深面各5～6次，垂直及交叉非全层缝合，经上睑各4～5次，@HM后回到皮肤进针处a或f出针，打结，线结深埋于小切口内。
 

　　(4)全层连续埋线法：操作同全层间断，连续缝合中共穿过真皮及结膜下各5～6次，垂直及交叉贯穿上睑全层各4～5次，仍回原进针处出针，深埋线结。

　　(三)切开法
　　适合于各种想做重睑的人，对年龄较大而上睑皮肤松弛和上睑臃肿者，切开法更为适宜。该法的@HM大特点在于重睑成形的同时，可以矫正上睑的松弛，消除上睑臃肿，适当改变眼形，如可以开大眼裂、纠正吊眼、三角眼等。切开法重睑，手术成功可维持终身。该手术恢复期较长，术后短期内上睑软组织肿胀、皮肤色泽异常，一般要6个月以后，所形成的重睑才比较自然：切开法对美容外科医生的技术要求较高，操作较复杂，手术失败后弥补较困难。
 

 

　　1．准备
　　常规70％酒精面部消毒、铺巾。
 

　　2．设计重睑线
　　(1)选重睑@HM高点：通常选为上睑高度的l／3，约6．0～7．5mm处与眼裂关系：在2／3交界点稍偏内侧的黄金分割点位置。或可粗略估计为瞳孔正上方位置。
　　(2)画重睑线：以重睑@HM高点为支点。
　　用蘸上美蓝针头沿患者睁眼时拨试出的自然重睑线，并顺其弧度向外侧延伸，在外眦角处略上翘，向内侧延伸时勿与内眦“蹼”
　　线相连,根据患者的要求可向上或向下错开少许。
 

　　3．麻醉
　　用0．5％～1％利多卡因溶液(每lOml加一滴肾上腺素)，浸润注射于切口，超过内外眦，一般每侧不多于lml。
 

　　4．操作方法
　　沿画好的重睑线切开皮肤、皮下组织，剪除切口内睑板前部分眼轮匝肌。暴露眶隔并剪开一小口，轻压眼球，钳夹疝出的眶隔脂肪底部，予以剪除，用双极电凝止血。术中注意仔细止血，以免回缩的血管出血，导致眶内血肿：随着年龄的增长，内侧眶隔脂肪组织逐渐萎缩．因此，切除眶隔脂肪时多限于外侧，一般不切除内侧眶隔脂肪。眶隔可以缝合，亦可不缝。用6-O尼龙线作关键点缝合约4～5针，将切口上下缘皮肤与睑板前上缘缝合固定。然后再补充缝合皮肤。
 

　　5．术后处理
　　伤口涂敷金霉素眼膏，用纱布加压包扎双眼，以防止出血和减轻水肿，压迫半小时后去除敷料，伤口暴露，术后5天拆线。
 

　　(四)结扎法
　　适用于眼裂大、眼睑薄、脂肪少、上睑皮肤无蚣弛者。用此法形成的重睑易于消失，目前已较少应用。手术操作过程并不复杂，沿重睑线贯穿上睑全层缝扎，术后7天拆除线结，缝线处组织缺血，使皮肤与睑板形成瘢痕粘连，从而形成重睑。该方法不需作切口，不会遗留瘢痕，术后肿胀不明显。
 

　　如果手术效果不佳，可用切开法改正。对重睑形态不满意者，在手术后几天内剪开线结，局部按摩可以还原其单睑形态。
 

　　五、重睑术的效果评价
　　重睑术一般要在手术后6个月以上进行术后效果的评估，理想效果的标准为：两侧重睑长度与轮廓一致，自然和谐大方。眼裂增大，睁眼时轻松省力。眉与眼的距离缩短，抬头纹变浅或消失。重睑线自然流畅，双侧对称，无凹痕。睫毛不扭曲或错位，向前翘起。两眼正常闭合。术后效果持久。