隆乳美容手术求医者的手术动机

　　和所有的美容手术一样，施行手术以前应充分了解求医者的手术动机。应使求医者明确隆乳术可以改善形体美，增强个人自信心，间接地影响到社会家庭人际关系，但隆乳术不能解决其恋爱、婚姻及家庭纠纷等问题。隆乳术不能刺激正常乳腺组织生长，不能矫正胸廓畸形和改善不良姿势，不会增加和减少乳腺肿瘤的发生机会，不会影响乳腺组织的泌乳功能。

 

　　隆乳术的手术适应证有：①先天性乳房发育不良。②哺乳后继发性乳房腺体萎缩。③两侧乳房不对称。④无全身性严重疾患等一般手术禁忌证，⑤手术动机良好。
 

　　隆乳术@HM早始于美国，曾经历过注射液体石蜡、蓖麻油、以及近代人工海绵植入、液体硅凝胶注射等方法，引起诸多并发症，已停止使用。1963年Do(20nin公司研制成功充填硅凝胶的硅胶囊人工乳房假体，成为隆乳历史上的里程碑，取得了良好的美容效果，促进了隆乳术在各地的普及，成为@HM流行的美容手术之一。接至而来对硅凝胶乳房假体安全性的疑问导致了1992年美国食品与药品管理局(FDA)禁止以美容为目的使用硅凝胶乳房假体，随后内部充填生理盐水的硅胶囊人工乳房假体重新受到重视并大量临床应用。2000年美国整形外科杂志(plastic reconstructive surgeu)发表了美国整形外科协会的临床调查报告，认为硅凝胶乳房假体安全可靠，不会引起全身系统性疾病，不增加乳腺癌的发病机率，可能导致的并发症仅为感染、包膜挛缩等局部的并发症。目前硅凝胶乳房假体在欧洲、澳洲以及亚洲等国家被允许临床应用，而在美国仍被限制应用。 >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
 

　　一、非手术乳房增大术
　　近年来应用负压吸引原理，一种特制的用于非手术乳房增大的乳罩开始问世。1999年，Baker和Khouri在美国美容外科年会上首先报道，其应用该方法治疗了10例患者进行乳房增大，2000年美国Plastic&Re—constructive Surgery杂志发表了他们17例患者的治疗经验，之后他们又对100名患者进行了临床研究。由于其理论上可行，副作用少，操作简便且不需要手术，对广大患者和临床医生有着巨大的诱惑力，问世短短两年时间，已被引进到上许多国家。
 

　　(一)机制
　　应用机械应力诱导组织的移位与再生．已被广泛成功地应用到临床，据称其在非洲已有几百年的历史，但直到近半个世纪来才得到广泛的重视与应用。Neumann首先发明了皮肤扩张器，现在软组织扩张技术已经成为整形外科不可或缺的一步。广泛应用于日常的临床治疗工作中。llizarov应用机械应力进行牵拉骨延长，诱导骨组织的分化与再生．并被成功应用到长管骨(软骨化骨)、面部骨骼(膜状化骨)延长以及骨缺损的治疗等领域。生物学家发现培养的细胞可以随着应力的变化进行游动、再生，负压吸引用于创面的修复，可以加快肉芽组织新生，促进创口愈合。Baker和Khouri认为持续负压同样可以对乳腺组织造成牵引作用，从而刺激腺体的增生。
 

　　(二)器械
　　负压吸引乳罩(Vaccum Aspiration。Bra，BRAvA)在美国已经开始生产并商卖。其主要构成包括两个有一定硬度的乳罩，其边缘由硅胶制成，便于与皮肤接触、穿戴舒适及密封。每个乳罩有一硅胶管与微电脑控制的负压吸引装置相连，该装置应用电池作为动力，维持负压在1．995～3．325kPa(15—25mmHg)范围，并可记录吸引的时间。整个装置设计成乳罩形态，便于日常穿戴，配有不同的大小型号供选择使用。  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<

　　(三)临床应用
　　使用方法为穿戴负压吸引乳罩10周，每天至少10h，1个半月后随访。随访时多数患者需要调换大的杯罩，以适应增大的乳房，便于进一步治疗。lO周后平均单侧乳房可增大100ml左右，接近一个罩杯的大小。Baker等通过钼靶摄片证实增大的乳房主要为腺体组织，与正常乳房腺体相同。术后3月随访增大的乳房维持增大的体积，没有明显的回缩。  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
 

　　主要并发症是硅胶对皮肤接触部位的刺激，表现为红色皮疹样变，吸引对乳头等敏感部位引起的不适，以及产品本身的缺陷，如负压失灵、密封不严等。随着产品质量的提高和售后服务的完善，其与产品有关的并发症将逐渐减少。
 

　　戴负压吸引乳罩@HM大的问题是部分患者不能坚持应用，在Baker@HM早的8例患者中，有两例中途放弃治疗。一般认为，目前大约25％的患者难以坚持整个疗程，而坚持到@HM后的患者对于疗效都比较满意。
 

　　(四)前景
　　负压吸引乳房增大装置作为一种非手术乳房增大方法，已经成功的应用到了临床。
　　该方法在理论与实践上具备可行性，操作简便，并发症少。目前主要的问题是产品使用不够方便，部分患者不能坚持。随着产品的不断开发与完善，其应用有着广阔的前景。

　　二、乳房假体隆乳术
　　(一)硅凝胶乳房假体隆胸的评价
　　如上所述，1992年美国食品与药品管理局(FDA)因硅凝胶乳房假体可能会引起全身免疫系统疾病，限制以美容为目的的隆乳手术。之后欧日等发达国家也相继限制应用硅凝胶乳房假体隆乳术。为此，整形外科学界进行了多中心、大宗病例的回顾性调查研究，没有资料表明硅凝胶乳房假体会引起上述疾病。
 

　　1999年6月21日美国国家科学院医学研究所[Institute of Medicine(IOM)0f Na-tional Academy of Science]发表了应美国国会(Congress 0fthe United States)要求进行的关于硅凝胶安全性的@HM终研究报告，这份性报告长达440页，由美国的13位科学家联合完成。
 

　　报告的主要内容归结为以下几点：  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　(1)没有证据表明硅凝胶乳房假体会导致全身性疾病。人们在日常生活中每天接触到大量的有机硅。
　　(2)没有足够的证据证明硅凝胶假体会诱发自身免疫性疾病。
　　(3)硅凝胶假体不会增加乳腺癌的发生几率，部分研究结果甚至表明接受硅凝胶假体的人群中乳腺癌的发生率有所下降。
　　(4)硅凝胶假体不会对以后的母乳喂养构成危害。母乳仍是婴儿的@HM佳食品。
　　(5)硅凝胶假体不会对未出生的胎儿造成任何危害。
　　(6)硅凝胶假体可能引起的主要问题在于局部并发症，不会对生命构成危害。局部的并发症包括假体破裂、取出、包膜挛缩、感染及疼痛等。
　　(7)部分隆乳受术者会因继发性的问题，如包膜挛缩、破裂等原因将假体取出。
　　(8)乳房假体不可能终生无限期使用，置入的时间越长，破裂的几率越大。有两个关于盐水乳房假体的调查结果，假体置入10年后，一个调查结果破裂率为5％-10％，另一个为33％。
　　(9)调查委员会声明目前还不清楚现在使用的假体会不会达到10～15年的设计寿命，但有一部分假体的寿命已经远远超过15年。
　　(10)没有资料表明乳房假体会延误乳腺癌的影像学诊断，增加乳腺癌的死亡率。
　　(11)MRI是诊断硅凝胶假体破裂的首选方法，超声检查有时不能发现包膜内假体破裂。
　　(12)远处部位发现的硅酮成分，更大原因是由于机体暴露于周围环境中硅成分引起的。
　　(13)确实有些硅凝胶假体置人者感到身体不适，调查委员会对此表示同情，但是没有证据表明身体不适是由于乳房假体造成的。
 

　　乳房假体已在范围内应用近40年，大量临床实践和文献资料表明，硅凝胶乳房假体和盐水假体同样安全可靠，是目前隆乳术的首选材料，不会对机体造成全身性危害，但有可能会引起局部并发症，采用适当措施可以降低局部并发症的发生。乳房假体和任何其他人工制品一样存在着老化的问题，患者有可能在余生中需要更换乳房假体。   >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
 

　　(二)乳房假体的选择与准备
　　乳房假体目前有多种类型可以选择。   >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　(1)按假体表面性质有光面和毛面之分，临床资料表明毛面假体术后的纤维包膜挛缩几率较光面低，程度轻。但毛面假体易于引起出血，远离乳房部位的腋窝切口手术难度增加，假体容易出现皱褶。因此选择生理盐水乳房假体以光面假体为宜。硅凝胶假体两者皆可。

　　(2)根据内容物不同，常用的乳房假体有生理盐水和硅凝胶假体之分，除此之外，其他如聚乙烯吡咯酮(PVP)和水凝胶等充填物正处在临床实验阶段。盐水假体有着自身的缺点，如表面皱褶，手感稍差．盐水渗漏、破裂，个别患者身体晃动时发出水声，甚至盐水内霉菌感染等。现在普遍认为硅凝胶假体生物相容性较好，不增加自身免疫性疾病的发病率，不会导致乳腺癌的发生，应用硅凝胶乳房假体隆乳术后的质感较生理盐水假体好。目前国内两种假体都可以选择应用。
 

　　(3)根据假体的形态分为圆形和泪滴形，圆形假体又分为低侧壁和高侧壁型。圆形假体使乳房的上部显出圆形，使乳房更显圆润、坚挺；泪滴型乳房顺着身体的自然曲线，使乳房更丰满自然，具有一定的下垂形态。选用泪滴型假体时，应注意假体的放置和圆形假体不同，上下不能颠倒。
 

　　(4)乳房假体大小的选择：根据患者对隆乳后乳房大小的主观愿望，以及原有乳房的大小、身高、胸廓形态和体形特点而决定。目前仍根据临床经验选择乳房假体的大小。一般情况下，隆乳术后乳房增大1．5～2个乳罩大小时为宜，即A杯变成B+或C杯大小。
 

　　术前对假体置入区域标划出分离范围。 
　　受术者站立位或端坐位，双上肢自然下垂，肩部放松，双眼平视。内侧为胸骨旁线，外侧达腋前线，上界为第三肋骨表面，靠近第二肋间，下方低于乳房下皱襞1．5～2cm。
 

　　接受隆丰胸的受术者大致可以分为两种类型，一是乳房偏小但尚有一定的体积，二是乳房发育不良，除乳头乳晕良好外，几乎没有腺体组织。对@HG种类型，分离范围在原乳房下皱襞下1．5～2cm，范围低于此水平，假体的弧度和原有乳房的弧度不一致，导致双乳房畸形。对于第二种类型，原乳房下皱襞不明显，标划范围应两侧对称．乳头下7～8cm即可。 

　　(三)手术方法  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　隆乳术可以选用全麻、高位硬膜外麻醉或局部浸润麻醉，应用较多的是静脉全麻和局部麻醉。门诊手术时多选用局部浸润麻醉，隆乳术@HM常应用的切口有乳晕周围切口、乳房下皱襞切口和腋窝切口。由于盐水充注式假体可以通过较小的切口置人，有报道经乳头基部切口和经肚脐进行隆乳手术，该切口仅适用于盐水充注式假体的患者。
 

　　1．腋窝切口隆乳术
　　腋窝切口远离胸部，切口@HM隐蔽，不易察觉，特别适合于东方女性。采用该切口手术人路长，剥离范围广，对麻醉要求较高。
　　应用该切口，乳房假体多置入胸大肌下．需要将胸大肌内下方在胸骨下方和肋骨的起点剥离或切断，否则假体易于上移，呈现乳房上方过于饱满，下方空虚畸形。随着内窥镜技术的发展，经此切口直视操作，确切的止血和按要求分离足够大小的腔隙已成为可能。

　　(1)切口设计：腋窝切口入路有人称为腋下切口隆乳术，手术切口有多种变形．如：腋下腋前线切口，腋中线顺腋窝长轴切口，由胸大肌外侧到腋下皱襞的倒L型切口，以及胸外侧切口等。其中以腋窝顶部沿腋窝自然皱襞切口@HM隐蔽，加上腋毛长出，瘢痕不明显。
　　受术者于站立位或坐位，标出腋窝顶部切口和胸部剥离范围，切口位于腋窝顶部，顺腋窝自然皱褶，长3～4cm，前端不超过胸大肌后缘，以免上肢前后摆动时使切口前端暴露。
　　应用毛面假体时，采用由胸大肌外侧到腋下皱襞的倒L型切口，手术操作较为方便。  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
 

　　(2)手术操作：应用高位硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取平卧位，双上肢外展固定。注意双上肢外展角度勿过大，特别勿将双上肢置于耳后，否则胸大肌张力增加，增加手术操作难度。
　　助手用手将腋窝顶部皮肤拉至腋前襞胸大肌表面，沿标志线切开皮肤、皮下组织，这样可以避免因切口过深损伤腋窝内走行的
　　。显露胸大肌外侧缘后方筋膜，沿胸大肌外侧缘后方打开腋筋膜，腋筋膜打开要有足够的长度，便于假体置放。打开腋筋膜时应紧贴胸大肌边缘，切忌打开腋脂肪垫，以免损伤腋神经血管。用手指在胸大肌下做潜行分离，手指不能到达的部分，需要借助手术器械进行，可用金属导尿管或乳房剥离子进行。在乳房内下方，胸大肌起点部位用剥离子缓缓用力，分离所有的肌纤维束。用力时剥离子到达的部位并不表明分离的腔隙已足够，分离完成后，用钝性器械可以很容易不费力气到达分离范围。用拉钩将胸大肌一并拉起，将乳房假体由切口送入分离腔隙，推挤假体至分离腔隙的@HM下端。调整患者于半坐位，按摩乳房表面，观察两侧对称。应用充注式假体时，两侧对称后，拔除注水导管，将阻塞钮按下复位。放置负压引流管，缝合胸大肌筋膜、皮下组织和皮肤。假体上部和腋下区加压包扎，使植入的乳房假体保持良好的位置。
 

　　(3)内窥镜辅助技术：剥离乳房内下方胸大肌止点时，以往盲视进行，有时不能有效的止血和完整剥离胸大肌起点。应用内窥镜可以在直视下操作。先钝性分离至相应范围后，于乳房表面缝合2针牵引线，牵拉保持一定的腔隙。将内窥镜于体外对准一字体或小器械，调整旋钮，确认镜子的方向，使显示的字体位置摆正。镜子前面焊接小的挡板，可以起到扩张腔隙、防止血迹污染镜面的作用。注意手术室室温与体温温差过大时，镜面插入体内可以形成雾面，影响清晰度。经切口插入内窥镜，用电灼切开胸大肌起点，仔细止血，切割时用吸引器吸出烟雾，腔隙分离完全后，置入乳房假体。
 

　　2．乳晕切口隆乳术  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　乳晕部位颜色较深，从粉红色到暗红色不等，切口对合良好，手术瘢痕较乳房下皱襞切口不明显。如对合不好，瘢痕部位可有色素脱失。手术可以在门诊局部麻醉下完成，手术区域暴露充分，可在直视下进行，万一有血肿、包膜挛缩等并发症发生时，可以经原切口处理。缺点是部分患者术后乳头乳晕区感觉障碍，对乳晕较小的患者，硅凝胶假体置人较困难。大多数文献认为乳腺导管与体外相通，乳腺组织内含有细菌，易导致分离腔隙感染。但我们临床实践中经此切口隆乳者，没有遇到l例感染者。经此切口人路有两种途径：
 

　　一是劈开乳腺组织，二是沿乳房皮下、乳腺包膜表面进入分离区域。多主张经乳腺包膜表面入路进行手术操作。
　　(1)切口设计：乳晕切口可有以下几种类型，可以根据使用假体的不同加以选择。①乳晕周围切口，切口靠近乳晕边缘，但位于乳晕内，如在周围皮肤与乳晕交界处做切口，由于切口为整齐划一的弧线，瘢痕较为明显。②对乳晕直径较小，假体置人困难者，可以切除乳晕边缘半月形皮肤，使切口扩大。③经乳头基部作切口，适用于生理盐水充注式乳房假体和乳头直径较大的患者，手术切口可以绕乳头半周向两侧在乳晕内延长。
 

　　(2)手术操作：首先坐位或站立位，标记手术切口和分离范围，然后取平卧位，双上肢外展固定。消毒铺巾后，用生理盐水冲洗手套表面的滑石粉，防止异物残留在假体表面，成为术后包膜挛缩的原因之一。应用0_25％一0．5％利多卡因加入少许肾上腺素麻醉，可以帮助止血和便于分离操作，助手双手挤压乳房基底．舒展切口皮肤，便于手术操作。
 

　　按切口标划线切开皮肤、皮下组织，显露乳腺包膜，在切口下方沿乳腺包膜表面潜行分离到达乳房下皱襞，经乳腺体的下缘，绕过乳腺组织，用手指在乳腺组织与深筋膜之间做钝性分离，显露胸大肌外下缘。根据乳房假体置放的位置，选择乳腺下或胸大肌下分离。
 

　　(1)乳腺下假体置放：
　　用手指继续在乳腺体和胸大肌筋膜间隙钝性分离，按上方、内侧、外侧的顺序依次进行，到达术前标记的分离范围。手指无法达到的部分，改用乳房剥离器或金属尿道扩张器分离。
 

　　(2)胸大肌下假体置放：在胸大肌外下缘切开胸大肌筋膜，进入胸大肌后间隙，用手指在胸大肌和胸小肌之间进行钝性分离，同样按上方、内侧、外侧的顺序依次进行，该层次为疏松结缔组织，分离简便易行，逐渐到达术前标记的分离范围。至胸大肌内下方，需将胸大肌起点分离，防止因胸大肌收缩，导致假体上移。
 

　　假体置人腔隙的分离范围应当充分，分离完成后用血管钳等钝性器械沿腔隙边缘可以毫不费力的到达标记的分离范围，检查有无残留的纤维条索。如果用力才能到达标记线，则表明分离范围不够。分离范围过小，容易造成盐水假体表面折皱，并成为术后假体包膜挛缩的原因之一。 >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
 

　　检查创面有无活动性出血，彻底止血。
　　腔隙内不用纱布填塞止血，以免棉纤维残留在分离腔内，引起包膜挛缩硬化。用氯霉素或庆大霉素盐水冲洗伤口，伤口内不使用皮质类激素冲洗。假体置入前再次检查有无活动性出血，在腔隙底部放置负压引流管。>>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
 

　　检查假体有无渗漏。用长的下颌拉钩或甲状腺拉钩，将胸大肌或乳腺体向上提起，向剑突方向缓慢将假体置入分离腔隙。
　　置入光面硅凝胶乳房假体时，先将假体的一端置入分离腔内，一只手挡住假体勿使其退出，另一只手不断少量挤压假体内的硅凝胶，使之流人已经置入腔隙内的另一端，直到假体全部进入分离腔隙内。两手按摩假体，使假体舒展，到达理想的位置。
 

　　置入毛面硅凝胶乳房假体时，可以先用光滑的塑料膜或前端开口的塑料袋包裹假体，衬在组织与假体之间，减少假体与组织的摩擦，与假体一齐挤入腔隙内，然后抽出塑料膜，也可以直接将假体植入。假体植入后，将手指插入假体底面，将假体铺平，送到理想位置。毛面假体很难靠按摩送到预定位置，一定要用手指将假体送到腔隙的下缘。
 

　　光面盐水假体置人较为方便，所需切口也较小。将充注式假体囊两侧向中间卷成卷状，送入分离腔，再经连接导管注入生理盐水。注入盐水时尽量采用密闭式注入法，将输液皮条和三通管直接连接60ml注射器，充分排气，注人生理盐水。然后两手按摩假体．使假体舒展，送达理想的位置。
 

　　毛面盐水假体卷成卷状后，可不需要塑料膜包裹，直接送入分离腔内，然后用手指在假体的底面，将假体铺平，送到预定位置，再经连接导管注入生理盐水。如在假体铺平前注入盐水，容易造成表面皱褶。
 

　　泪滴型的假体应将假体位置摆正，假体尖端调整到上方或外上方，防止假体位置颠倒。 
　　假体置人分离腔隙后，调整体位于半坐位，身体端正，检查两侧对称情况和乳房的形态。观察是否有纤维索牵拉，腔隙分离是否到位，必要时在假体下用手指或器械钝性分离，调整乳房的形态。满意后拔除盐水假体的连接导管。按肌肉、腺体、皮肤逐层缝合，关闭切口。缝合肌肉时，需将肌肉提起，直视下进针，避免缝针刺破乳房假体。
 

　　(3)术中应注意以下几点：①假体避免接触锐性物体，缝线、刀、剪等锐利物品应分开放置，以免不慎将假体刺破。即使仅在假体表面留下微小划痕，也可能在后期导致假体破裂。②避免假体接触异物。由于静电吸附作用，假体极易粘附异物，如滑石粉、棉、纸纤维等，这些异物成为导致纤维包膜挛缩的原因之一。因此，术中应尽量缩短假体暴露在空气中的时间，手术人员应洗净手套表面的滑石粉。③术中应有备用乳房假体，避免由于意外原因造成假体破裂时的尴尬。
 

　　3．乳房下皱襞切口隆乳术  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　乳房下皱襞切口接近分离区域，手术可在直视下进行，操作方便，可在门诊局麻下完成。缺点是瘢痕较明显，尤其是我国女性切口瘢痕较白种人明显。未婚女性多不愿接受该手术切口。
 

　　(1)切口设计：切口设计在乳房下皱襞，长度依据假体的类型和大小而定。充注式盐水假体切口仅1．5—2cm长。对于要求隆乳后乳房体积较大，乳房下极丰满，轻度下垂者，切口稍高于乳房下皱襞，术后瘢痕更加不明显；隆乳后乳房呈锥形前突者，切口应恰好位于乳房下皱襞。
 

　　(2)手术操作：受术者平卧，双上肢外展固定。按切口标画线切开皮肤、皮下组织，分离显露乳腺体的下缘以及胸部肌肉的深筋膜，在乳腺组织和深筋膜之间钝性分离，显露胸大肌的外下缘。之后根据假体放置的位置，在乳腺组织和胸大肌之间或胸大肌后间隙分离至预定的腔隙分离范围胸大肌后腔隙分离时，应在内下方将胸大肌起点剥离。假体置人前，调整光源，彻底止血。
 

　　假体置入方法同乳晕切口隆乳术假体置入后，按摩两侧乳房，使假体舒展；毛面假体用手指在假体后将假体舒展；泪滴形假体要使假体尖端调整到上方，防止倒置。调整手术床使受术者处于半坐位，观察乳房形态，作必要的腔隙调整，两侧对称后，拔除注水导管，放置引流管，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。用敷料固定乳房周围，加压包扎。
 

 

　　4．经脐部隆乳术  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　内镜下经脐隆乳术由Johnson(1993)首先报道，经脐部在乳腺下或胸大肌下植入盐水充注式假体。它具有切口小、隐蔽，手术时间短、术后恢复快等特点，避免了常规手术在盲视下操作容易造成肌肉撕裂、血管损伤的缺点，降低了血肿形成和纤维包膜挛缩的发生率。
 

　　(1)术前准备：常规术前检查出凝血时间，照相，告之患者遇到操作困难时，有可能放弃该术式，更换其他手术方法隆乳。术前标记同其他手术方法。
 

　　(2)手术方法：患者取仰卧位。双上肢外展、固定。翻出脐孔，在脐周270。～360。做脐内切口。对瘦弱的病人必要时可在皮下隧道区注射肿胀液，以利隧道形成。经切口达腹直肌筋膜平面，朝头侧方向分离皮下隧道。

　　在乳腺下隆乳时，经皮下隧道，插入小的扩张装置，直达乳腺下方胸大肌前面。然后换成大的扩张器。注意当扩张器到达乳腺下腔隙时，术者不应把乳腺组织提起，而应保持腺体在胸壁的平整，以利置入准确平面，在分离扩大皮下隧道时，应维持在同一通道上，过多的通道可形成假囊，造成过度损伤和出血问题。下一步则插入套管，退出充填内栓，放人内窥镜，当内窥镜内观察到上方的乳腺组织及下方的胸大肌时，说明位置确切。移去套管和内镜，把充填栓经皮下隧道置入乳腺下腔隙，按术前标志范围，分离囊袋，必要时可用弯头的乳房剥离器，分离乳腺下组织及乳房下皱襞，以利形成大小合适、位置恰当的囊腔，然后重新放入套管及内镜，检查囊腔内有无出血，或其他问题如剥离平面是否正确。
 

　　在胸大肌下隆乳时，当扩张器在到达乳腺下区域时，需提起乳腺组织，在乳腺下皱襞水平，通过胸大肌进入胸大肌下间隙，然后置入套管和内镜，确定好位置，取出套管、内镜，再次提起腺体，置人大的扩张器，紧贴肋骨表面，用弯头剥离器沿第三一七肋，钝性掀起胸大肌。重新通过套管，放入内窥镜检查囊腔内的出血及位置情况。然后用一合适的假体模子，从两边往内卷成雪茄样，经套管或橡胶头的充填栓，通过正确的平面，到达乳腺下或胸大肌下腔隙，假体模子还可用作组织扩张器。按预计假体体积40％量注入空气，观察腔隙内是否存在未分离的肌肉束带，重新用弯头剥离器进行分离，到满意为至。抽出气体，取出假体模子．选取合适大小、圆形、光面、单向阀门的假体(光面假体容易通过隧道)，插入注水管，把假体边缘卷成雪茄状，用套管或橡胶充填器，通过皮下隧道，塞人到正确囊袋位置。取出器械，展平假体，注入所需合适量的盐水。同样行对侧操作。双侧乳房完成后，改变患者体位到半坐位，观察双侧大小是否对称，调节双侧注水量，效果满意后，重新回仰卧位，拔除注水管，用手经皮下隧道，向脐切口方向挤压腔内的积血及液体。
 

　　6—0尼龙线缝合伤口，无菌敷料覆盖，腹带加压包扎，乳房上方弹力绷带固定塑形。
　　术后2周内避免重体力活动，7天拆线。早期鼓励患者进行乳房按摩，至少1天2次，以利假体塑形及腔隙的维持。
 

　　隆乳不主张采用的几项操作：  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　包膜挛缩的治疗：包膜手法挤破。微波加热。包膜挛缩的预防：使用腔内药物。分离腔内碘剂冲洗。
　　外科操作：假体存放时间过长。假体用器械铗持。假体超量注水。假体注水不足。假体反复消毒。

　　5．术后处理  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　隆乳术和任何其他手术一样，都有可能发生并发症。发生并发症后及时处理，大都可以避免严重后果，问题在于不能及时发现与恰当有效的早期处理。
　　(1)乳房周围用敷料固定塑形，手术区用胸带适当加压包扎，减少腔内出血。
　　(2)术后24h应打开敷料，检查假体位置和出血情况。如果假体移位，应压迫假体复位．持续加压包扎2～3天，否则术后时间过长，闭合复位难以奏效。如有大量血肿，应及时处理，必要时拆除缝线，清除血肿，充分止血后，重新置入假体。
　　(3)常规放置负压引流，负压管接负压瓶或负压球．放置2～3天，24h引流量小于20ml时拔除引流管：引流管放置不超过5天，超过5天，不管引流量多少都应拔除引流管，否则会增加感染的机会。
　　(4)术后常规应用抗生素，酌情使用止血药，避免使用皮质激素类药物。
　　(5)拔除引流管后．避免使用市售的乳罩。市售的乳罩乳房下缘有铁丝衬托，将乳房挤向内上方，过早使用会造成假体移位。术后3个月内应佩带特制的定型乳罩或不戴任何乳罩。
　　(6)术后7天拆线。拆线后对光面假体开始按摩，每日2次，每次5 min，坚持半年；对毛面假体则避免按摩。按摩的方法为双手置于乳房上方，向下后方胸壁方向用力按压，膨胀乳房的下极；同样用双手按压乳房的内、外侧，膨胀乳房的外侧和内侧，扩大囊腔。值得注意的是术后早期应避免向上方挤压乳房，以免假体移位。特别是经腋窝切口隆乳者，早期乳房按摩时，尤其值得注意。@HM近有学者认为乳房按摩预防包膜挛缩缺乏科学根据，乳房按摩徒然增加受术者的负担，没有任何意义。
　　(7)术后1个月内避免上肢剧烈运动。

　　6．隆乳术的并发症及防治
　　(1)血肿：预防血肿发生的关键是术中仔细止血，术后放置负压引流十分必要。
　　(2)感染：感染重在预防，术中严格遵守无菌操作原则，仔细止血，防止血肿发生。感染发生后．通过植入区持续冲洗、引流，全身应用抗生素部分患者可以控制感染，对感染不能控制者，则需要取出假体，待感染控制半年后重新植入假体。
　　(3)乳头乳晕感觉障碍：隆乳术后乳头乳晕区域感觉减退或消失．文献报道发生率为7～15％，严重者乳头不能勃起。神经不完全损伤者后3个月内可逐渐恢复。
　　(4)乳房假体移位：隆乳术后假体移位，多发生在经腋窝切口胸大肌下假体置入者。发现假体移位，外部加压不能纠正者．只有再次手术矫正，重新分离假体置放腔隙，保持位置正常对称。
　　(5)假体渗漏与破裂：乳房假体和其他人工材料一样存在着老化现象，在体内埋植的时间越长，假体破裂的发生率越高。假体破裂后需要取出假体，根据受术者的要求决定是否更换新的乳房假体。
　　(6)纤维包膜挛缩：乳房假体置入后，在其周围形成纤维包膜，发生纤维挛缩，导致乳房发硬、疼痛或触痛、外形改变。目前纤维包膜挛缩的机制主要有瘢痕学说和感染学说。
 

　　临床上纤维包膜的挛缩程度分为4级(Baker 1978)。
　　Ⅰ级：乳房假体柔软不能触及，形态自然，接近正常的乳房组织。
　　Ⅱ级：包膜轻度收缩，可以轻度触及假体硬化，外观形态正常。
　　Ⅲ级：包膜中度收缩硬化，可以触到假体硬化。
　　Ⅳ级：包膜高度收缩，乳房明显硬化，外观可以看到乳房呈球形变硬。
 

　　纤维包膜挛缩的治疗方法包括：  >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　包膜手法挤破：双手相对均匀的向硬乳房用力挤压，使包膜破裂。这种方法简便易行，可重复进行，但可能出现假体破裂、血肿形成等情况，且易于复发。
　　包膜切开：取出假体后，手术将假体周围包膜环形或“井”字形切开，其复发率较高。
　　包膜切除：手术切除原切口瘢痕，将假体取出后，锐性剪除纤维囊壁，再向周围适度分离，使腔隙足够大，重新置入或更换较小一点的假体。
　　(7)其他并发症：其他少见的并发症还有：自身免疫性疾病、Modor"s病、气胸、腔隙内乳汁积液等。
 

　　四、脂肪颗粒注射隆胸术
　　l889年Vander Meulen，l893年Neuber报道了应用自体脂肪移植，充填软组织缺损。1925年Lxer成功地将脂肪移植修复半面萎缩取得了良好的效果。20世纪30年代自体脂肪移植的方法得到整形外科界的确认。近年来国内外一些整形美容外科医生成功将大量脂肪颗粒注射应用在隆胸取得了很好的效果，但是大量脂肪移植存在着一些缺点，有些学者怀疑大量脂肪移植能否成活，使这项技术的普及受到了一定的影响。

　　(一)手术方法   >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　(1)吸脂部位：作为脂肪颗粒移植供应的手术部位有腹部、大腿，或者大腿部、臀部、腹部、背部二、三个部位同时抽吸。
　　(2)术前取站立位， ?? ?记脂肪吸引及移植范围，摄影和测量纪录。
　　(3)麻醉方法：气管插管全身麻醉或者采用硬膜外麻醉抽脂．脂肪注射时再加用静脉麻醉。不能采用局部麻醉，因局麻药的渗透压可能会影响脂肪细胞的存活。
　　(4)脂肪颗粒注射：回收脂肪颗粒所用的吸脂管、硅胶软管、收集瓶都必须严格地清洗，高压消毒后使用。吸引出的脂肪颗粒经2～4层纱布过滤后，用生理盐水反复冲洗，把已破坏的脂肪细胞冲洗掉，残留较粗的血丝用镊子夹除，然后装入20ml一次性注射器内备用。
 

　　注射脂肪颗粒专用针头为单侧孔外径2．5mm、长20cm不锈钢钝针，针头由乳房边缘外侧切口进入．逐层、均匀地将脂肪注入，从胸大肌下间隙直至乳房皮下，注射时针头边注射边退出，由深入浅均匀地将脂肪注入。脂肪颗粒注入完毕后将受区做适当的按摩，使注入的脂肪颗粒能更均匀地分散在组织中，切口用5—0丝线缝合。
 

　　大量脂肪颗粒移植是目前作为人体软组织充填材料中@HM为理想的方法。患者自身能提供大量所需的脂肪，组织的相容性佳，不会发生排异反应，又不会对人体造成严重的伤害，也不留下明显的瘢痕。这些优点是任何材料不可比拟的。对于部分受术者又能重塑体型，达到一举两得的效果。大量脂肪颗粒移植不仅可应用在隆胸术，也可作为填充材料应用在身体任何部位的软组织缺损。因此脂肪颗粒移植术应该是一种很有前途的软组织充填方法。
 

　　脂肪颗粒移植@HM大的缺点是移植后体积明显缩小，而影响到充填的效果。对于移植后脂肪颗粒的生物学行为，众多的学者进行了研究并有了新的进展。关于移植后脂肪细胞的生存，有学者提出了宿主取代论和细胞成活。宿主取代论认为宿主细胞吞噬降解脂肪所释放的脂质．成为新的脂肪细胞。细胞成活论认为脂肪游离移植后，接近有血运植入部分的脂肪细胞能够成活。Illouz认为这些活的脂肪细胞被注入人体组织中能在血运建立前因组织液的渗透作用而得到营养保持活性，实际上类似于脂肪细胞培养基的作用，使脂肪细胞存活下来。1984年日本周哲男医师将脂肪吸引术吸出的脂肪颗粒，经清洗过滤后注人人体，3月后做第二次脂肪注入隆乳术，同时通过组织穿刺发现脂肪组织在移植后，依靠机体炎性反应的渗出液而生存下来。凡是与机体组织接触面积较大的脂肪颗粒移植区，即原有乳房较大者。其脂肪生存率较高，体积缩小程度也较小。在术后的2个月中不断形成的肉芽组织逐渐生长在其间直到这些组织纤维样变：由于移植的脂肪细胞在宿主体内受到营养的限制加之破损的脂肪细胞被吸收，移植的脂肪颗粒体积缩小是不可避免的，目前学者们研究的结果一般都认为在50％左右。
 

　　脂肪颗粒注射隆胸除了体积缩小而往往达不到部分受术者所期望的大小以外还存在着其他一些缺点，即手术指征较为严格，比较消瘦者不能提供足够量的脂肪，就无法采用这种隆胸方法：对乳房太小者因受区的容积太小，无法接受大量脂肪颗粒的注射。因此这种方法的应用受到了一定的限制。
 

　　(二)提高手术后脂肪细胞存活率减少体积缩小和避免坏死液化的几点措施   >>了解隆乳美容手术，点击咨询在线专家<<
　　(1)抽吸时吸引力调节在0．05MPa以下，减少细胞的破坏。吸引力过大会使大量的脂肪细胞破坏。吸引器械应用直径为4mm以下的抽脂管，过大的脂肪颗粒生存率较低，且注入困难。抽脂管@HM好是侧单孔，手柄处带有减压侧孔的抽脂管，以减少过高的负压力对脂肪细胞的损伤。
　　(2)手术应在连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉下进行，因为局部麻醉肿胀液渗透压的影响可能造成脂肪细胞损害，而降低脂肪细胞的生存率。
　　(3)收集的脂肪颗粒应用4℃生理盐水清洗过滤，洗尽已破碎脂肪细胞溢出的脂液和其含有的血性液体，尽量减少脂肪颗粒在体外存放的时间，手术室尽可能保持在23~C以下。以提高脂肪细胞的存活率。
　　(4)脂肪颗粒装入注射器后，在均匀的压力下，边注入，边移动着将脂肪颗粒注射到受区，使注入的脂肪颗粒移植轨迹呈细窄的线状。
　　(5)注射后对受区适度的按摩挤压，使脂肪颗粒能均匀分散，能够有@HM大的接触面与受区的组织相结合。
　　(6)@HM重要的一点是在注射脂肪颗粒必须均匀分布在受区组织中，避免将大量脂肪集中注射在某一部位。
　　(7)有学者提出在注射脂肪颗粒中加入细胞生长因子或胰岛素能提高脂肪细胞的生存率。