乳房肥大常见的两种情况是?

　　现代乳房缩小和乳房悬吊的概念是—腺体塑形与无张力缝合(shape and drape)，包括：①乳房腺体塑形恢复乳房的形态，而不是皮肤乳罩塑形。②乳头带蒂移位至正常位置。③用@HM小的瘢痕去除多余的皮肤，皮肤不承担或承担较小的张力。
 

　　国内80年代以前文献资料相当匮乏，到90年代巨乳缩小手术已与国外发达国家同步发展，中国学者也开始探讨适合中国人的乳房缩小方式，也是沿着减少手术瘢痕的方向发展的。

　　乳房缩小术@HM早可以追溯到6世纪，有趣的是乳房缩小术是从治疗男性乳房增生开始的。纵观发展历史．乳房缩小手术是以安全进行乳头乳晕转移，切除多余的腺体，改进乳房形态，减少手术瘢痕为方向发展变化而来的。20世纪60年代以后，人们已经放弃广泛皮下和腺体分离手术，即Biesenberger。
 

　　手术，进而以真皮乳腺组织瓣带蒂转移取代之。Arie和Pitanguy应用上方蒂瓣，Strom-beck应用水平双蒂瓣，Skoog应用外侧蒂瓣，Mckissock垂直双蒂瓣在70年代被广泛应用，到20世纪80年代和90年代，在北美主要应用下方蒂方法。与之同时到90年代Lejour改进推广了Lassus的减少瘢痕的垂直切口缩小手术，至20世纪90年代末期，其应用日益增多，多种方向的真皮乳腺组织蒂手术被相继报道。
 

　　一、乳房肥大的临床表现与分类
　　正常女性乳房的重量为250～350g，呈半球形，超出此范围称为乳房肥大。肥大的乳房由于重量大，站立位时都有程度不等的下垂。肥大的乳房垂在胸前可以引起患者颈部和胸部疼痛；为了将下垂的乳房托起，乳罩带在肩部常勒出较深的沟痕；重度肥大的患者可以造成驼背和胸廓畸形；肥大而下垂的乳房，由于乳房下区皮肤与胸部皮肤相贴，汗液不能完全蒸发，皮肤潮湿。引起湿疹、糜烂等皮肤病。肥大的乳房还给患者带来严重的精神痛苦，导致患者自卑、忧虑、羞涩，个别患者甚至对自己的身体产生厌恶感，部分患者影响到其社交与择业等社会活动。
 

　　乳房肥大常见于两种情况，一是青春期乳房肥大，二是哺乳、肥胖后的继发性乳房肥大。青春期肥大自青春期乳房发育后开始，表现为腺体增生和轻度下垂，以没有体内激素水平的增高为特征。继发性乳房肥大主要表现为皮下和腺体内脂肪组织增生，乳房下垂明显，部分患者腺小叶萎缩被脂肪组织取代。
 

　　根据缩乳术时切除腺体组织的重量将乳房肥大分为三种类型：轻度肥大，小于200g；中度肥大，200～700g；重度肥大，大于700g。

　　二、手术方式的分类与选择
　　文献报道的乳房缩小手术方法很多，根据手术方法的创用者命名可以分为McK-issock法、Pitanguy法、Strombeck法、Lejour法等。按乳头乳晕的移位方式分类：有乳头乳晕游离移植和带蒂移植两大类。带蒂移植根据真皮腺体蒂的不同有水平双蒂、垂直双蒂、上方蒂、下方蒂、外侧蒂、内侧蒂以及中央蒂等方法。按切口形态分类：有倒“T”形、“Y”形、“IJ”形、乳房下皱襞弧形、垂直直线形、环形切口等方法。
 

　　乳房缩小的方法报道很多，各称其方法@HM好，初学者容易混淆，对手术方式的合理选择颇感困惑。笔者将常用的手术方法分类如下，以期对临床工作有更强的指导性。
　　(1)抽吸法乳房缩小术。
　　(2)乳晕双环形切口缩小术。
　　(3)垂直切口缩小术。
　　(4)倒“T”形切口乳房缩小术。
 

　　对轻、中度乳房增生，乳房形态良好，下垂不明显者选用抽吸法乳房缩小术；伴有下垂的轻重度乳房增生或单纯乳房悬吊的患者，可选用乳晕双环形切口巨乳缩小术；对中、重度的巨乳，可选用减少瘢痕的垂直切口缩小术；对重度巨乳，则以倒“T”形手术为首选，可以选用Pitanguy上方蒂、中央蒂、下方蒂手术方法。
 

　　对年轻未婚女性，乳房缩小手术应慎重进行。该类患者对手术瘢痕反应非常敏感，术前应对术后瘢痕有明确交代，尽量选用切口隐蔽、瘢痕较小的手术方式，尤其适合单纯抽吸手术。可做可不做的应推迟到结婚哺乳后进行。

　　三、单纯抽吸乳房缩小术
　　单纯应用脂肪抽吸进行乳房缩小有着明显的优点：其手术瘢痕小且隐蔽，远离乳房；容易达到两侧对称；@HM大限度保留了乳房结构，对哺乳、感觉等功能影响较小。抽吸术可以单独使用，也可以和倒“T”形手术、垂直切口缩小术、乳晕周围双环形缩小术等其他缩乳手术方法联合使用。

　　Lejour等使用钝头吸管，认为抽吸术只能吸出脂肪组织，吸出物中几乎不含腺体组织。有人使用锐性吸管，发现可以吸出腺体组织。随着医疗设备的发展，超声吸脂开始应用于乳房缩小，并发现较传统吸脂技术更多的吸出腺体组织。虽然有人认为抽吸术可以同时抽出腺体组织，我们的经验表明吸出物主要为脂肪组织，腺体组织即使能够吸出，也仅占到很少的比例。切口的部位可以选择在乳房下皱襞、腋窝或乳晕内。
 

　　巨乳患者腺体内脂肪抽吸后会不会导致钙化点的形成，以致引起乳腺癌的误诊是另外一个引起关注的问题。Gray对巨乳患者抽吸前后进行钼靶摄片，认为抽吸后不会导致乳房内钙化点的形成。随着乳腺癌发病率的增高和发病年龄的提前，临床上不难见到20多岁未婚女性的乳腺癌患者，为了避免引起肿瘤的播散，术前应进行肿瘤学方面的检查，及时发现乳房内肿块，早期治疗。
 

　　传统认为抽吸缩乳手术只能抽吸乳房皮下脂肪组织，不能改变乳房原有的下垂形态．乳头乳晕的位置也不能改变。现在认为抽吸法巨乳缩小术可以有效的祛除乳房腺体内和皮下脂肪组织，达到乳房缩小、改善形态、解除症状的目的，术后乳房皮肤可以借助自身的收缩性回缩，乳头的位置能够上移，乳晕的直径得以缩小，对部分质地松软的乳房起到改善质地的效果。单纯吸脂缩乳术适合于乳房形态良好或轻度下垂，乳房位置改变不大．乳房轻、中度增大者，尤其适用于伴有全身肥胖，对手术瘢痕高度敏感的未婚女性。
 

　　(一)术前准备
　　术前做血常规检查，排除出凝血障碍性疾患，检查乳房的形态与质地、有无乳房肿块及腋下淋巴结肿大等情况。乳房钼靶软组织x线检查有助于了解脂肪组织的含量以及排除乳房肿块。
 

　　(二)手术步骤
　　手术在局麻和静脉强化麻醉下进行：于乳房下皱襞或腋窝做5mm长小切口，经小切口注入肿胀麻醉液，单侧乳房1000-1500ml。肿胀液的配制同脂肪抽吸术，每500ml生理盐水加2％的利多卡因13ml，肾上腺素O．3ml。注入肿胀液后局部手法按摩，促使肿胀液浸润，5一10min后用2mm直径的细管进行抽吸，抽吸范围包括整个乳房内脂肪和皮下脂肪组织，乳头乳晕处脂防组织含量少，避免抽吸。抽吸完成后用“挤葡萄”手法挤捏整个乳房皮下，挤碎残余的脂肪球，自远及近向切口处挤赶积液，缝合切口一针，用胸带加压包扎，1周后改穿运动用体育胸罩，持续1个月以上。术后当日渗出较多，第二天渗出明显减少，更换敷料，重新加压包扎。术后鼓励患者半坐位，借助重力的作用，经低位切口自然引流(图2l—16)。
 

　　(三)并发症
　　抽吸法缩乳术并发症的发生率较低，@HM常见的并发症是血肿、血清肿，需要多次穿刺抽吸，加压包扎方能痊愈。术后加压包扎是预防血清肿发生的关键。术中应严格无菌操作，避免伤口感染，由于抽吸管在乳房内反复抽吸，如果发生感染，将会造成炎症沿抽吸隧道播散，形成严重的蜂窝组织炎，导致灾难性后果。临床上有腹部脂肪抽吸后发生严重感染的病例，当引以为戒。

　　四、双环形乳房缩小术
　　倒 T 形巨乳缩小手术后，遗留明显的手术瘢痕，打上手术整形的烙印。而广大患者普遍要求手术后乳房既有良好的形态，又要减少手术瘢痕。基于此目的，双环形切口巨乳缩小术应运而生，该方法在乳晕周围做切口，乳房其他部分不做切口，因而瘢痕较为隐蔽。缺点是乳头缺乏突起，乳房外形平坦。早期双环形乳房缩小术的效果不够理想，术后乳晕周围瘢痕明显增宽，乳晕扩大，乳晕周围的褶皱不能够完全消退。1990年Benelli应用不吸收缝线做环行荷包缝合(round block)预防乳晕周围瘢痕变宽，该方法逐渐受到欢迎。
 

　　双环形切口巨乳缩小术主要适用于矫正乳房下垂畸形，也适用于中、轻度的巨乳缩小，不适用于重度巨乳患者。手术的关键是做好切实可靠的荷包缝合，如果缝线断裂、感染或脱出，乳晕及其周围瘢痕会逐渐变宽；乳晕周围的皮肤尽量少切除或不切除，借助皮肤的弹性自然回缩，避免遗留乳晕周围皮肤的褶皱。
 

　　(一)手术设计
　　以乳头为中心，做内外双环形皮肤切口标志线，内环直径4cm。内外环间的距离根据患乳的大小适度调整，尽量少切除或不切除。双环间皮肤去除过多，内外环的周长相差过多，缝合后的皮肤皱褶明显，术后需要很长时间或很难完全舒平皱褶。
 

　　(二)手术操作
　　(1)在乳晕周围沿切口标志线做两个圆形切口，去除两圆形切口间的表皮。自外环切口向四周在腺体筋膜表面剥离皮瓣，到达离肌肉2cm处为止，不要剥到胸大肌表面，皮瓣保留一定的皮下组织。
　　(2)楔形切除部分腺体组织。根据巨乳的大小决定腺体切除量，腺体切除部分可以位于腺体的内上、外上、下方或外侧，可以是单一区段切除，也可以是多区段切除。
　　以切除乳房下方的腺体较为常用。单纯乳房悬吊可不做腺体切除。
　　(3)缝合腺体创面，使腺体体积缩小，缝合缩紧腺体包膜。或将去表皮部分的外缘缝合固定在腺体表面或胸大肌表面适当位置，提升缩小的腺体。
　　(4)沿外环周围用4号不吸收缝线做真皮内荷包缝合，缝合后收紧缝线，使形成的环与设计的乳晕的大小一致。荷包缝合是避免乳晕瘢痕增宽的关键步骤，不可忽视。@HM后缝合皮下、皮肤。用胸带加压包扎。
　　(5)术后当时乳晕周围有皮肤皱褶，乳房位置较高，上极较下极丰满，随时间的推移逐步好转。

　　五、垂直切口乳房缩小术
　　1925年Dartigues首先应用垂直切口进行乳房悬吊手术，之后该方法一直未受到人们的注意。垂直切口巨乳缩小术1964年由lassuss首先应用，1990年由lejour。加以改进并推广，日前在欧州受到广泛推崇，部分学者认为可以取代倒“T”形手术，@HM近，在美国该方法也开始受到人们的重视。
 

　　垂直切口乳房缩小手术不断改进，几经变迁，经历了很长的过程逐渐被人们认识接受，其中Lassus和Lejour做出了重要贡献。

　　Lassus和Lejour都认为乳房的重新塑形与固定依赖于腺体组织的移位、缝合和固定，而不是靠皮肤乳罩来塑形。两者都采用上方蒂乳房缩小的方法，切除乳房下方以及中央部分的腺体组织，内外侧腺体部分相互缝合，重塑乳房突起的形态，多余的皮肤依靠自身的回缩功能塑形调整。后来Lassus在上方蒂包括0．5～lcm厚的腺体组织，成为腺体真皮蒂。之后先后有学者报道了上方蒂、内侧蒂和外侧蒂、下方蒂、中央蒂甚至垂直双蒂。
 

　　Lassus和Lejour的方法有所不同。Lassus的术前设计为纵椭圆形，采用上方腺体一真皮蒂，切除蒂下方和底面的腺体组织，不使用脂肪抽吸缩小乳房的体积，不进行乳腺剥离，术中不用缝线将腺体悬吊、固定于胸壁上。
 

　　Lassus对乳头乳晕移位小于9cm者采用上方蒂，大于9cm者采用外侧蒂。
 

　　Lejour采用其的穹窿顶式设计方法(mosque—dome design)，术中进行脂肪抽吸，缩小乳房体积，在乳房的下极将皮肤与腺体分离，利于皮肤的回缩，塑形后将腺体与胸壁缝合固定。
 

　　垂直切口巨乳缩小手术术后乳房形态良好，瘢痕细小，乳头感觉良好，泌乳功能得以保留，可以适用于轻、中、重度巨乳畸形的矫正，尤其改善了下方蒂倒“T”形手术后随时间延长乳房下部突出畸形(buttom-out)，是巨乳缩小手术的一项重要进展。但该方法术后当时乳房位置偏高，乳房下部皮肤皱褶明显，随时间延长逐渐好转，因此手术前教育尤为重要，防止引起不必要的麻烦。
 

　　以@HM常应用的Lejour上方蒂方法介绍如下：
　　(一)手术设计
　　以上臂中点下2cm处确定新乳头位置(A)，以A为中心直径约4cm的图弧标出新乳晕的大小。两手指置于乳房下部两侧，相对捏紧，估计切除腺体的多少。在乳房中线与乳房下皱襞交点上2cm定点为B，依图示用曲线连接AB点。
 

　　(二)手术操作
　　(1)患者取半卧位，用加入少许肾上腺素0．25％的利多卡因浸润麻醉。
　　(2)乳头乳晕皮瓣蒂区域直接去表皮。
　　(3)形成腺体真皮蒂．蒂部保留1～3cm厚的腺体组织。
　　(4)切除部分腺体组织，腺体的切除包括乳头、乳晕下的乳腺组织。
　　(5)将乳腺组织瓣底面分离，缝合固定于胸大肌筋膜，缝合腺体，重塑乳房腺体形态。
　　(6)自上下两端开始缝合皮下、皮肤。
　　一般不放引流。术后当时乳房上部显的过度丰满，切口缝合处有皱褶，不够平整，随着时间的推移，逐步好转，形态趋于自然。

　　六、倒“T”形乳房缩小手术
　　(一)上方垂直单蒂瓣法
　　1967年巴西里约热内卢的皮坦基(Pitanguy)提出了上方垂直单蒂瓣巨乳缩小术。该方法适合于中等程度以下的巨乳缩小，对乳腺切除量巨大，或伴有重度下垂的患者，以选用垂直双蒂瓣或下方垂直单蒂瓣为宜。皮坦基的方法具有很多优点，它维持了保留腺体皮肤部分的连续性，蒂部无严重扭曲、牵拉，术后乳房的形态美好，效果持久，保留了乳头乳晕的感觉和泌乳功能，避免了皮肤广泛分离的缺点。皮坦基认为其手术方法简单、操作容易，但大多数整形外科医生不同意此观点，认为他的方法过于灵活，不易为初学者掌握。
 

　　1．手术设计
　　皮坦基不主张术前就把缩小后新乳房的形状和大小确定好，手术中按预定的画线严格执行。他主张术前仅有个大概的规划。手术中视具体情况进行处理。其的格言是“Cut as it goes”。
　　(1)患者平卧，标画出乳房下皱襞。
　　(2)用左手食指自乳房下皱襞的中点F点，将巨乳的后面向上推顶，食指在乳房的体表投影为A点，为新乳头的大致位置(图2l一20)。初学者也可参照垂直双蒂瓣法手术中的方法，初步确定新乳头的位置。
　　(3)用右手的食指和拇指捏紧巨乳的下半部，相互靠拢，以缝合后无过大张力为度，两指间所在处为B点和C点。 B点和C点的位置必须低于巨乳的乳晕下缘2cm，AB、AC的长度为6～7cm。
　　(4)在乳房下皱襞的两端分别定为D点和E点，连接ABDFEC。
 

　　2．手术操作
　　(1)助手用双手将乳房的基底握紧，用乳晕模以乳头为中心标画出乳晕的直径大小。然后按新乳晕的大小切开表皮达真皮层，然后将乳晕周围以外ABC画线以内的表皮去除。去表皮的范围必须低于乳晕下1-2cm。为了减少出血，切开皮肤时，可在乳房基底应用乳房止血夹托，也可用橡皮管环绕巨乳基底，用止血钳夹紧，便于手术操作。
　　(2)放松止血带，切除部分增生的腺体组织。腺体的切除包括两个部分：①是巨乳的下极，BCDE部分的皮肤、皮下组织和腺体。②是乳晕下的部分腺体。
　　(3)用薇乔可吸收缝线缝合B、C和F点，缝合时下垂的乳头乳晕自然上方移动。
　　(4)修整多余的皮肤。分皮下和皮肤两层，首先将乳晕下方的垂直切口缝合，然后将乳房下皱襞的水平切口缝合，形成倒“T”形。如放置引流管，将引流管经切口外侧引出。
　　(5)在新形成乳房的顶部，按乳晕模型切除该处皮肤，将乳晕周围与周围皮肤用尼龙线缝合。
 

　　3．术后处理
　　术后局部应用胸带适当加压包扎，帮助止血和避免死腔形成。引流管一般在48h，引流量少于10ml时拔除。术后给予抗生素和镇痛药物。如一侧乳房有剧烈疼痛，多提示有血肿形成，需打开敷料检查，及时排除血肿，必要时再次止血。手术缝线一般在术后9～10天拆除，过早全部拆线易致伤口裂开。

　　(二)下方垂直蒂瓣巨乳缩小术(infe-fior pyramidal pedicle technique)
　　鲁宾斯(mbbins，1977年)将垂直双蒂瓣的上方蒂切断，以下方真皮腺体瓣为蒂进行巨乳缩小术。Georgiade(1979年)将下方蒂改为真皮一腺体锥体组织蒂。下方蒂巨乳缩小术适用范围广泛，可用于从轻度到严重增生、重度下垂的患者。该方法保持了乳头乳晕的良好的血液供应，蒂的移动范围大，保持了乳头的感觉，缺点是形成的新乳房易成方形，而且随着时间延长，乳房下极易膨出。
 

　　1．手术设记
　　与垂直双蒂瓣相同蒂的宽度为6—8cm，大于乳晕的直经，蒂部的两垂直线超过乳晕上方2cm，弧形相交，其他设计与垂直双蒂瓣相同。
 

　　2．手术操作
　　(1)助手用双手将乳房的基底握紧，用乳晕模以乳头为中心标画出乳晕的直径大小。然后按新乳晕的大小切开表皮达真皮层。然后将乳晕周围以外蒂部表面的表皮去除：为了减少出血，切开皮肤时，可在乳房基底应用乳房止血夹托，也可用橡皮管环绕巨乳基底，用止血钳夹紧。
　　(2)切除部分增生的腺体组织。腺体的切除包括两个部分：①是蒂部两侧三角形的皮肤、皮下组织和腺体，以及蒂部与乳晕边缘之间的腺体组织。②是两翼瓣下的腺体组织，将两翼瓣修薄有助于术后乳房的锥形塑形。值得注意的是蒂部基底要有足够厚度的腺体组织，保持乳头乳晕的血液供应。
　　(3)用薇乔可吸收缝线缝合B、c和F点，缝合时下垂的乳头乳晕自然上方移动。
　　(4)修整多余的皮肤，分皮下和皮肤两层，首先将乳晕下方的垂直切口缝合，然后将乳房下皱襞的水平切口缝合，形成倒“T”形。放置引流管，将引流管经切口外侧引出。
　　(5)在新形成乳房的顶部，按乳晕模型切除该处皮肤，将乳晕周围与周围皮肤用尼龙线缝合。